Verzekerings gegevens
Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
Huisarts
Verzekerings gegevens
Ik geef hierbij toestemming om mijn medicatiehistorie op te vragen bij mijn vorige apotheek.
Naam vorige Apotheek
Plaats vorige Apotheek
Belangrijke gegevens / opmerkingen
b.v. overgevoeligheid / ziekte / allergieën / zwangerschap / borstvoeding
