Diabetes service

Als u uw bestelling voor 15.00 uur doorstuurt, dan kunt u deze over 2 werkdagen in de Apotheek afhalen
vanaf 15.00 uur. Mochten er leveringsproblemen zijn dan nemen wij telefonisch contact met u op.

Persoonsgegevens:

Voorletters *

Naam *

Adres *

Geslacht

ManVrouw

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mail *

Huisarts *

Producten: (indien u een product selecteert, vragen wij u ook een aantal in te vullen)

Aantal

Insuline

2e Insuline

Lancetten

Insuline pennaalden

Teststrips

Voor de meeste hulpmiddelen in de categorie Overigen moet zelf betaald worden.
Sommige producten worden ook gratis verstrekt. Neem hierover contact op met de apotheek.
Indien u meerdere producten uit de categorie Overigen wilt bestellen, kunt u deze invullen bij Opmerkingen. Ook kunt u hier uw vraag invullen.

Aantal

Overigen

Opmerkingen

(*) Deze velden zijn verplicht.