Nieuw recept


Indien u reeds in het bezit bent van een orgineel recept,
uw bestelling kunt u na 2 werk-dagen afhalen.

 Mochten er leveringsproblemen zijn dan nemen wij telefonisch contact met u op.
Dit is alleen bedoeld voor medicijnen waar u een orgineel recept van heeft, 
het orginele recept dient u in te leveren bij het afhalen.

Huisarts:
Huisarts: *
Uw Gegevens:
Voorletters: *
1 Naam: *
Adres: *
Geslacht: Man Vrouw
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): *
Telefoon nummer:
E-mailadres: *
 

Ik bestel graag het volgende:

2 Naam Geneesmiddel: *
3 Dosering : *
4 Aantal stuks : *
Opmerkingen:
 
(*) Deze velden zijn verplicht