Nieuw recept

Indien u reeds in het bezit bent van een orgineel recept,
uw bestelling kunt u na 2 werk-dagen afhalen.

 Mochten er leveringsproblemen zijn dan nemen wij telefonisch contact met u op.
Dit is alleen bedoeld voor medicijnen waar u een orgineel recept van heeft, 
het orginele recept dient u in te leveren bij het afhalen.

Huisarts:
Huisarts: *
Uw Gegevens:
Voorletters: *
1 Naam: *
Adres: *
Geslacht:	Man Vrouw
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): *
Telefoon nummer:
E-mailadres: *
Ik bestel graag het volgende:
2 Naam Geneesmiddel: *
3 Dosering : *
4 Aantal stuks : *
Opmerkingen:
(*) Deze velden zijn verplicht